სიახლეები

მთავარისიახლეები

ინსულტის შემდგომ რეაბილიტაცია

ინსულტის შემდგომი რეაბილიტაცია

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის განმარტების მიხედვით, ინსულტი არის “კლინიკური სინდრომი, რომელიც გრძელდება 24 საათზე მეტი დროის განმავლობაში და მოიცავს თავის ტვინის ფუნქციების ლოკალური (ან კომის შემთხვევაში - გლობალური) დარღვევის კლინიკურ ნიშნებს.

რეაბილიტაცია არის კომპლექსური ღონისძიებების ერთობლიობა, რომლებიც მიმართულია შეზღუდული შესაძლებლობების შემცირებაზე, სიცოცხლის ხარისხისა და ფუნქციური დამოუკიდებლობის მაქსიმალურ გაუმჯობესებაზე.
რეაბილიტაცია წარმოადგენს საყოველთაო ჯანდაცვის მნიშვნელოვან კომპონენტს, რომელიც მოიცავს ხელშეწყობას, პრევენციას, მკურნალობას და მიღწეული მდგომარეობის შენარჩუნებას.
ვინაიდან ინსულტი ფუნდამენტურად ქრონიკული მდგომარეობაა, მისი რეაბილიტაცია მოიცავს ჩარევებს როგორც ადრეულ ეტაპზე - მწვავე, ჰოსპიტალურ პერიოდში, ასევე მოგვიანებით - ამბულატორიულ ან სპეციალიზებულ კლინიკებში.
ინსულტის შემდეგ, სასიცოცხლო ფუნქციებისა და ზოგადი მდგომარეობის სტაბილიზაციისთანავე, უნდა დაიწყოს სარეაბილიტაციო მკურნალობა. პირველი სარეაბილიტაციო ჩარევები უნდა განხორციელდეს ინსულტის სპეციალიზებულ ან ნევროლოგიურ სტაციონარში, მოგვიანებით კი სპეციალიზებულ სარეაბილიტაციო კლინიკაში სტაციონარულ ან ამბულატორიულ პირობებში.
სარეაბილიტაციო ღონისძიებები უნდა დაიგეგმოს და ჩატარდეს მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ, რომლის ძირითადი წევრები არიან: ფიზიკური, ოკუპაციური და მეტყველების თერავეპტები, ფსიქოლოგები, რომელთაც გავლილი აქვთ სპეციალური ტრენირება ნევროლოგიაში ან გააჩნიათ ნევროლოგიური დაავადებებით შეპყრობილ ბენეფიციარებთან მუშაობის გამოცდილება. მულტიდისციპლინური სარეაბილიტაციო გუნდის ლიდერი, რომელიც კოორდინაციას და ხელმძღვანელობას უწევს გუნდის მუშაობას უნდა იყოს ექიმი, რომელიც ფლობს სახელმწიფო სერტიფიკატს ფიზიკური მედიცინა, რეაბილიტაცია და კურორტოლოგია/ფიზიკური მედიცინა და რეაბილიტაცია (ექიმი-რეაბილიტოლოგი), ან ნევროლოგიაში/ბავშვთა ნევროლოგიაში (ექიმი ნევროლოგი/ბავშვთა ნევროლოგი), რომელსაც ასევე გავლილი აქვს სპეციალური ტრენირება სამედიცინო რეაბილიტაციაში ან გააჩნია ნევროლოგიური დაავადებებით დაავადებულ ბენეფიციარებთან მუშაობის გამოცდილება.
პაციენტის მდგომარეობის, საჭიროებებისა და სარეაბილიტაციო მკურნალობის მიზნების გათვალისწინებით, მულტიდისციპლინური გუნდის დამატებითი, ასევე ძალიან მნიშვნელოვანი წევრები შეიძლება იყვნენ სოციალური მუშაკები, ფსიქიატრები, კარდიოლოგები, ხელოვნების თერაპევტები, ორთოპედ-ტრავმატოლოგები, დიეტოლოგები, ენდოკრინოლოგები და სხვ.
ძალიან მნიშვნელოვანია ბენეფიციარებისათვის დამხმარე საშუალებების (ორთეზი, ხელჯოხი, სასიარულო ჩარჩო, სავარძელ-ეტლი და სხვ.) შერჩევის, მორგებისა და გამოყენების სწავლების სერვისის უზრუნველყოფა. საცხოვრებლის ადაპტირების ხარისხის შეფასება და შეძლებისდაგვარად მისი მაქსიმალურად მორგება ინსულტის შემდგომ ჩამოყალიბებულ (დროებით ან ხანგრძლივად) შესაძლებლობებზე.
სტაციონარის პირობებში, პირველადი სარეაბილიტაციო ჩარევა მიმართულია პაციენტის ადრეულ მობილიზაციაზე, ნაწოლების და სახსრებში კონტრაქტურების განვითარების პრევენციაზე, სპასტიურობის შემცირებაზე, მეტყველების, სუნთქვის, ყლაპვის და კვების პროცესების შეფასებასა და კორექტირებაზე.
ნევროლოგიური განყოფილებიდან გაწერის შემდეგ, თუ პაციენტს შეუძლია დღეში მინიმუმ 3 საათის განმავლობაში ჩაერთოს აქტიურ სარეაბილიტაციო ღონისძიებებში, ის შესაძლოა გადაყვანილ იქნას სტაციონარულ სარეაბილიტაციო ცენტრში. შესაძლოა დაგეგმილი რეაბილიტაციის კურსი განხორციელდეს ამბულატორიულად, სპეციალიზირებულ სარეაბილიტაციო კლინიკაში, რეაბილიტაციის განყოფილებაში, ან სახლის პირობებში.
რეაბილიტაციის ცენტრი, სტაციონარულ ან ამბულატორიულ პირობებში, უნდა უზრუნველყოფდეს ინტენსიურ, ინტერდისციპლინურ სარეაბილიტაციო დახმარებას, ექიმი-რეაბილიტოლოგის პირდაპირი მეთვალყურეობით. პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს დღეში სულ მცირე 3-საათიანი სარეაბილიტაციო თერაპია (საჭიროებისა და რეაბილიტაციის მიზნების შესაბამისად - ფიზიკური თერაპია, ოკუპაციური თერაპია, მეტყველების თერაპია და სხვ), კვირაში სულ მცირე 5 დღის განმავლობაში.
პაციენტებს, რომლებიც ბინაზე ეწერებიან, მაგრამ სარეაბილიტაციო დახმარებას საჭიროებენ, ეს სერვისი უნდა მიეწოდოთ ამბულატორიულ სარეაბილიტაციო განყოფილებაში ან ბინაზე, გასვლითი მულტიდისციპლინური ჯგუფების საშუალებით (ექიმი, ფიზიკური, ოკუპაციური, მეტყველების თერაპევტები და სხვ). არასტაციონარული სარეაბილიტაციო თერაპია ასევე იმართება ექიმის მიერ, რომელიც ადგენს სარეაბილიტაციო გეგმას. ეს უკანასკნელი გადახედილი და განახლებული უნდა იქნას ყოველ 30 დღეში.
სარეაბილიტაციო გეგმის შედგენისას უნდა გავითვალისწინოთ, რომ რეაბილიტაციის მიზნები იყოს:
• გონივრული და პაციენტის საჭიროებებზე მორგებული;
• აქტივობაზე და ჩართულობაზე ორიენტირებული;
• ზომიერად რთული, მაგრამ მიღწევადი;
• მოიცავდეს როგორც მოკლევადიან, ისე გრძელვადიან ელემენტებს
პაციენტს და მის ოჯახს უნდა მიეწოდოთ სრულყოფილი ინფორმაცია და მიეცეთ საშუალება, აქტიურად ჩაერთონ სერაბილიტაციო გეგმის შემუშავებაში.

ინსულტის შემდეგ სარეაბილიტაციო მკურნალობა ძირითადად მიმართულია - მოძრაობის უნარის (ფიზიკური თერაპია), მეტყველების და ყლაპვის უნარის (მეტყვლების თერაპია), ყოველდღიურ აქტივოვბებში მონაწილეობის და საკუთარი თავის მოვლისა (ოკუპაციური თერაპია) და კოგნიტური, კომუნიკაციური და ფსიქოლოგიური პრობლემების (ფსიქოლოგიური დახმარება) მოგვარებაზე.
მოძრაობის ანუ მოტორული ფუნქციის დარღვევა ინსულტის შემდეგ ხშირია და ვითარდება მაშინ, როცა დაზიანება მოიცავს კორტიკოსპინალურ სისტემას, ანუ თავის ტვინის ქერქის მოტორულ ზონას და კორტიკოსპინალურ გზას. კორტიკოსპინალური სისტემის დაზიანების ხარისხი და მასშტაბი პროგნოზულად ძალიან მნიშვნელოვანია სარეაბილიტაციო მკურნალობის ეფექტურობისა და მოტორული ფუნქციების აღდგენის ხარისხის პრედიქციისათვის.
მობილობის ფუნქციებს მიეკუთვნება ადგომა, დაჯდომა, კიბეზე ასვლა-ჩასვლა, შემობრუნება, გადაჯდომა (მაგ. ეტლიდან საწოლზე ან საწოლიდან სკამზე), ეტლით გადაადგილება, სწრაფი სიარული, სიარული მოცემულ მანძილზე. ნებისმიერი ამ ფუნქციის დარღვევა დაკავშირებულია დაცემის გაზრდილ რისკთან.

ზემოთაღნიშნულიდან გამომდინარე, ინსულტისშემდგომი რეაბილიტაციის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიზანია სიარულის და მასთან დაკავშირებული ფუნქციების აღდგენა. მობილობის გაუმჯობესებისთვის საჭირო ტრენირების საკვანძო პარამეტრებია:
• ორიენტაცია კონკრეტულ აქტივობებზე და ფუნქციურ დავალებებზე
• პრაქტიკის პროგრესულად გართულება
• სწორად შერჩეული ინტენსივობა, სიხშირე და ხანგრძლივობა
• სწორი დაგეგმვა დროში.
მობილობის რეაბილიტაციის პრცესში, ფიზიკური თერაპიის დროს, შესაძლოა გგამოყენებული იქნას სხვადასხვა თერაპიული აღჭურვილობა - მარტივი (ბურთი, ორძელია, შვედური კედელი და ა.შ) და ასევე თანამედროვე მაღალტექნოლოგიური მოწყობილობები.
ელექტრომექანიკური ანუ რობოტული დამხმარე მოწყობილობა გულისხმობს ტრედმილის ან ელიფსური (ე.წ. თხილამურის ტიპის) ტრენაჟორის კომბინაციას სხეულის წონის დამჭერ სისტემასთან. ასეთი სისტემის უპირატესობა იმაში მდგომარეობვს, რომ ამცირებს ფიზიკური თერაპევტის ინტენსიური მონაწილეობის აუცილებლობას. ასეთი სისტემები განსაკუთრებით ეფექტურია ადრეულ ინსულტისშემდგომ პერიოდში, განსაკუთრებით იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც სიარული არ შეუძლიათ. კვლევებით ნაჩვენებია აგრეთვე წონასწორობის ფუნქციის გაუმჯობესება ამგვარი მოწყობილობების გამოყენების შედეგად. გამოიყენება აგრეთვე უშუალოდ ფეხზე სატარებელი, უნილატერალური ან ბილატერალური რობოტული ორთეზული მოწყობილობები (ე.წ. „ეგზოსკელეტები“). ზოგადად, რობოტული და ელექტრომექანიკური თერაპია ეფექტურად ითვლება სიარულის ტრენირების პროცესში, განსაკუთრებით ინსულტის განვითარების შემდგომ პირველი ექვსი თვის განმავლობაში.
ინსულტს ხშირად ახლავს კომუნიკაციური ფუნქციის დარღვევა. კომუნიკაცია აუცილებელია აქტივობათა უმრავლესობისთვის, ამიტომ მისმა დარღვევამ შესაძლოა მნიშვნელოვანი გავლენა მოახდინოს ადამიანის ყოველდღიურ ფუნქციონირებაზე.
ფუნქციური დამოუკიდებლობის ხარისხის მაქსიმალური გაუმჯობესებისა და ცხოვრებისეულ აქტივობებში აქტიური რეინტეგრაციის მისაღწევად, ძალიან მნიშვნელოვანია პაციენტის სტიმულირება მისი ძლიერი მხარეებისა და მისი კომპენსატორული სტრატეგიების იდენტიფიკაციით.
კოგნიტური ფუნქცია პოსტინსულტური რეაბილიტაციის წარმატების მნიშვნელოვანი დეტერმინანტია და მისი დარღვევა ასოცირდება სიცოცხლის ხანგრძლივობის შემცირებასთან და შესაძლებლობათა შეზღუდვის ხარისხის გაზრდასთან. კოგნიტური სფეროებიდან ყველაზე ხშირად ზიანდება მეხსიერება, ორიენტაცია, მეტყველება და ყურადღება.
ოკუპაციური თერაპია ჯანმრთელობაზე ზრუნვის დარგია, რომელიც ორიენტირებულია იმაზე, რომ ნებისმიერი შესაძლებლობის მქონე ადამიანს შეუქმნას ყოველდღიური ცხოვრების, პროდუქტიულობისა და დასვენების აქტივობების შესრულების შესაძლებლობა, საჭირო უნარ-ჩვევების განვითარების, აღდგენისა თუ კომპენსირების მეშვეობით.
ინსულტის შემდეგ პაციენტისათვის ოკუპაციური თერაპიის მომსახურების გაწევა ემსახურება იმ სირთულეების გადალახვას, რასაც ადამიანი პირადი აქტივობების შესრულებისას აწყდება.
თერაპია შეიძლება შედგებოდეს აღდგენისა ანდა კომპენსატორული სტრატეგიებისაგან.
აღდგენის სტრატეგიები მოიცავს:
• ცალმხრივი ნეგლექტის მქონე პაციენტებში იგნორირებული მხარისათვის ყურადღების მიქცევას
• პაციენტის წახალისებას სუსტი ზედა კიდურის შემთხვევაში ორივე ხელის გამოყენებისკენ
• ჩაცმის რუტინის შემუშავებას მათთვის, ვისაც ჩაცმისას სირთულეები ექმნება კონცენტრაციის, ცალი მხარის ნეგლექტის და დისპრაქსიის გამო;
კომპენსატორული სტრატეგიები მოიცავს:
• ცალი ხელის ტექნიკით ჩაცმის სწავლებას
• ბანაობისა და ჩაცმის დამხმარე საშუალებების გამოყენების სწავლებას
ინსულტის შემდეგ დისფაგია აღენიშნება პაციენტთა დაახლოებით 45-65%-ს, მათგან დაახლოებით ნახევარს კი უვითარდება ასპირაცია. დისფაგიამ და ასპირაციამ შეიძლება გამოიწვიოს პნევმონია, კვებითი დეფიციტი, დეჰიდრატაცია, სხეულის მასის კლება და ზოგადად, სიცოცხლის ხარისხის გაუარესება. ასპირაცია შეიძლება იყოს „ფარული“ და კლინიკურად თვალშისაცემი არ იყოს. მისი ადრეული იდენტიფიკაცია სკრინინგის გზით ამცირებს ზემოთ ჩამოთვლილი გართულებების რისკს.
დისფაგიის მართვა და მკურნალობა უნდა ითვალისწინებდეს შემდეგი სახის ჩარევებს:
• ორალურ-მოტორული სავარჯიშოები (ყლაპვითი ვარჯიშები);
• რჩევა-დარიგება უსაფრთხო ყლაპვის შესახებ;
• დიეტის მოდიფიკაცია;
• გარემო პირობების მოდიფიკაცია (როგორიცაა მაგ. გამართული ჯდომა კვებისას).
ინსულტის შემდეგ ხშირია კოგნიტური ფუნქციის სხვადასხვა კომპონენტის დარღვევა, როგორიცაა ყურადღება, ინფორმაციის გადამუშავების სისწრაფე, უმაღლესი აღმასრულებელი ფუნქცია, ვერბალური და მხედველობითი მეხსიერება, მეტყველება და აღქმა. კოგნიტური რეაბილიტაცია ზემოთაღნიშნული დარღვევების მკურნალობის არაფარმაკოლოგიური მეთოდია, რომელიც მიმართულია:
• კოგნიტური ფუნქციების აქტივობის გაუმჯობესება;
• დარღვეული კოგნიტური ფუნქციის საკომპენსაციო მექანიზმების ამუშავება;
• დამოუკიდებლობის ხასისხის გაზრდის/გაუმჯობესების მიზნით ადაპტაციური მეთოდების და აღჭურვილობების გამოყენებაზე.
ბოლო დროს, დიდი ყურადღება ეთმობა ფიზიკური აქტივობისა და ვარჯიშის გამოყენებას კოგნიტური და ემოციური ფუნქციის გაუმჯობესების მიზნით. ფიზიკური ვარჯიშის კოგნიტურ ფუნქციაზე დადებითი ეფექტის ასასხსნელად შემოთავაზებულია რამდენიმე მექანიზმი:
• იზრდება თავის ტვინში სისხლის ცირკულაციის მოცულობა;
• ზრდის ფაქტორების, მაგ. თავის ტვინის ნეიროტროფული ფაქტორის ექპსრესიის გაზრდა;
• პოზიტიური გავლენა დეპრესიულ სიმპტომებზე.

კომუნიკაციის დარღვევები შეიძლება შეეხოს კომუნიკაციის სხვადასხვა ელემენტს, როგორიცაა ლაპარაკი, მოსმენა, კითხვა, წერა, ჟესტიკულაცია და პრაგმატიკა (საუბრის წარმართვის პრაქტიკული უნარი, კონტექსტის/სიტუაციის გათვალისწინებით). კომუნიკაციური დარღვევის არსებობა უარყოფითად აისახება ფსიქოლოგიურ კეთილდღეობაზე, სოციალურ ჩართულობასა და სიცოცხლის ხარისხზე.

კომუნიკაციური დარღვევების შეფასებას და მკურნალობას, როგორც წესი, ატარებს მეტყველების სპეციალისტი. მკურნალობა მიზნად ისახავს კომუნიკაციის უნარის აღდგენას, პაციენტის დახმარებას საკომპენსაციო სტრატეგიების შემუშავებაში, ოჯახის წევრების კონსულტირებას და განათლებას დამხმარე კომუნიკაციური საშუალებების შესახებ, საბოლოოდ კი - პაციენტის იზოლაციის შემცირებას. კომპენსატორული და დამხმარე საშუალებები ვარირებს დაბალტექნოლოგიური სტრატეგიებიდან (ფანქარი და ქაღალდი, დაფები, წიგნები) მაღალტექნოლოგიურ მოწყობილობებამდე (სმარტფონები და მეტყველების აპარატები).

კვლევებით ნაჩვენებია აფაზიის სარეაბილიტაციო მკურნალობის ეფექტურობა როგორც ინსულტის უმწვავეს სტადიაზე (მე-3 დღიდან), ასევე ქრონიკულ სტადიაზე (6 თვის შემდეგ). თუმცა, მკურნალობის მოცულობის, ინტენსივობის, ხანგრძლივობის და დროში განაწილების შესახებ კონსენსუსი არ არსებობს. მკურნალობის მეთოდებად შემოთავაზებულია ინდივიდუალური მუშაობა მეტყველების თერაპევტთან, ჯგუფური თერაპია, კომპიუტერიზებული ტრენინგი, ასევე კომუნიკაციური პარტნიორების (ოჯახის წევრების) ტრენირება.
ინსულტის შემდეგ გამოხატური მეტყველების დარღვევები ხელს უშლის ნორმალურ კომუნიკაციას და შეიძლება უარყოფითი გავლენა მოახდინოს ინდივიდის სოციალურ ჩართულობაზე და სიცოცხლის ხარისხზე. ამრიგად, მისი უარყოფითი ფსიქოსოციალური ეფექტი შეიძლება არაპროპორციულად აღემატებოდეს სუფთა ფიზიოლოგიური დაზიანების სიმძიმეს. აქედან გამომდინარე, ქცევითი მართვის სტრატეგიაში მნიშვნელოვანი ადგილი ეთმობა ფსიქოლოგიურ მხარდაჭერას და კონსულტაციას, ასევე კომუნიკაციური პარტნიორების განათლებას და გარემოს მოდიფიკაციას (მაგ. ხმაურის დონის შემცირება).
ინსულტის შემდეგ მაქსიმალური დამოუკიდებლობის მისაღწევად პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილს ესაჭიროება დამხმარე-ადაპტაციური საშუალებები, ორთეზები, სასიარულო მოწყობილობები, სავარძელ ეტლები.
ადაპტაციური საშუალებები გამოიყენება კვების, დაბანის, მოწესრიგების, ჩაცმის პროცესის გასაადვილებლად ფუნქციური დეფიციტის მქონე პაციენტებისთვის. ეს შეიძლება იყოს სპეციალურად ადაპტირებული ჭურჭელი, დანა-ჩანგალი, აბაზანის გრძელტარიანი ღრუბლები, შხაპის და აბაზანის სკამები, უნიტაზის ასამაღლებლები და ა.შ. ხშირად, ადაპტაციური საშულებები პაციენტებს ესაჭიროებათ რეაბილიტაციის ადრეულ სტადიაზე, მაგრამ არა გრძელვადიან პერსპექტივაში.
ინსულტი გავლენას ახდენს პაციენტის სიარულის პატერნზე და ზრდის დაცემის რისკს. აქედან გამომდინარე, პაციენტთა ნახევარზე მეტს ესაჭიროება დამხმარე საშუალება - ხელჯოხი, ყავარჯენი, სასიარულო ჩარჩო, ეტლი. სასიარულო მოწყობილობები ზრდის საყრდენი ბაზის ფართობს პაციენტის სიმძიმის ცენტრის ირგვლივ, აუმჯობესებს ბალანსს და ამცირებს სიარულისთვის საჭირო ფიზიკურ დაძაბულობას. პაციენტთა გამოკითხვები ცხადყოფას, რომ მათ ურჩევნიათ დაიწყონ სიარული დამხმარე მოწყობილობის საშუალებით, ვიდრე დაელოდონ სიარულის ნორმალური უნარის აღდგენას.
თუ პაციენტს უსაფრთხოდ სიარული არ შეუძლია დამხმარე მოწყობილობის გამოყენებითაც კი, მისი მობილობის უნარის გაზრდა შეიძლება სავარძელ ეტლით. ეტლის შერჩევა უნდა მოხდეს პაციენტის ინდივიდუალური საჭიროებების და გარემოს პირობების გათვალისწინებით და პაციენტს და მომვლელებს უნდა ჩაუტარდეთ შესაბამისი ტრენინგი.
ქვედა კიდურის მოტორული პრობლემების შემთხვევაში ხშირად გამოიყენება ორთეზები, პირველ რიგში კოჭ-წვივის ორთეზი. კვლევებით ნაჩვენებია კოჭ-წვივის ორთეზის დადებითი ეფექტი სიარულის ტემპზე. ნაბიჯის სიგრძეზე და წონასწორობაზე. თუმცა, კვლევათა უმრავლესობა ეხება მოკლევადიან ეფექტებს, რომლებიც ვლინდება უშუალოდ ორთეზის ტარების პროცესში. გრძელვადიანი პერსპექტივის განსაზღვრისთვის, პირველ რიგში უნდა დადგინდეს, აქვს თუ არა პაციენტს ორთეზის მუდმივად ტარების სურვილი, უნდა შემოწმდეს არის თუ არა ის სწორად და კომფორტულად მორგებული და პაციენტისთვის ვიზუალურად მისაღები.
დასკვნა:
ინსულტის შემდგომი, შედეგზე ორიენტირებული რეაბილიტაცია გულისხომობს სარეაბილიტაციო ღონისძიებების კომპლექსს რომელსაც ატარებენ დარგის სპეციალისტებით დაკომპლექტებული მულტიდისციპლინური გუნდები.
მხოლოდ კომპლექსური და მულტიდისციპლინური ჩარევის შემთხვევაში არის მოსალოდნელი კარგი ეფექტი.

© 2020